征婚信息登记表（保密）基本信息登记表

征婚信息登记表（保密）

姓名

性别

出生年月

年龄

户籍

身份证号

生肖

籍贯

身高

体重

血型

个人身体健康状况

婚姻
状况

   □未婚   □离异未孕   □离异带小孩（ 岁   □男孩 □女孩 ）   □丧偶
   □丧偶带小孩（    岁 □男孩 □女孩）

房产

□无   □有，无贷款
□有，有贷款

车产

□无   □有，无贷款
□有，有贷款

学历

毕业学院

专业

工作
单位

职务

月薪

家庭
住址

兴趣爱好

家庭
成员

关系

年龄

职业

健康状况

退休养老

兄弟姐妹情况：

父亲

母亲

恋爱
史或
婚史

时间

           对方状况
      （工作、背景、区域）

            分手原因
（性格、三观、金钱、生育、婆媳等）

生育
要求

□生
□不生
□随缘

婚后与
长辈同住

□愿意
□不愿意
□看情况

生活习惯

□烟 □酒 □宠物 □出差
□双休 □应酬 □爱整洁
渠道来源：

择偶要求

年龄
范围

身高范围

学历

收入

特长
爱好

住房条件

□有
□不在意

地域范围

□本地人 □省内 □外省 □海外人士
□地域不限

婚姻
范围

   □未婚 □离异单身 □离异未孕 □离异带小孩 □丧偶    □不限

其他
要求

本人保证提供的上述内容与一切资料真实有效，如出现事实与提供内容不符，由此产生的要求一切责任由本人自负;本人保证在交发过程中发生的一切经济、民事、刑事责任与此服务机构无关。特此声明!

   填写人（签字并按手印）：               身份证号码：                    日期：

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